גיבור החודש- צ'אט

תכירו את צ'אט גיבור גדול באריזה קטנה.

צ'אט הוא כלב קטנטן וצעיר מסוג יורקשייר טרייר.

צ'אט מתגורר הרחק באלפי מנשה שם הוא מטופל במסירות על ידי משפחת תיבון היקרה. הוא אומץ בגיל חודשיים ממגדלת ועבר אצלינו בדיקה פיזיקלית ראשונה ביום האימוץ. בבדיקה לא נמצאו חריגות ונראה היה שמדובר בגור בריא ושמח.

כחודשיים לאחר האימוץ צ'אט נפל מקומה שניה בבית ואושפז ל 24 שעות במרכז חירום וטרינרי במרכז הארץ עם פגיעת ראש קלה. מלבד בדיקה גופנית לא נעשו בדיקות מעבדה היות וצ'אט השתפר במהירות והגיב יפה לטיפול. הוא שוחרר למחרת הביתה וחזר לעצמו לחלוטין.

 

מספר ימים לאחר האירוע המדובר צ'אט הגיע לחוות דעת שניה במרפאה היות ובמשך יומיים נראה שקט, חסר תאבון וחסר מצב רוח. הוא נבדק במרפאה אחרת שם אובחן עם כאב צווארי ועלה חשד כי מדובר בפגיעה משנית לנפילה. בבדיקה פיזיקלית במרפאה צ'אט נראה שקט מהרגיל אך מגיב וחיוני, מדדים תקינים, במישוש בטני הורגשו לולאות מעיים מלאות שלשול ונראה כי צ'אט סובל מחוסר נוחות בעת מישוש הבטן. בבדיקה רקטלית נראתה צואה שלשולית משחתית ובמשטח מיקרוסקופי מהצואה נראה ריבוי משמעותי של חיידקים ביחס לצפוי. בבדיקה נוירולוגית לא התגלו חסרים (מלבד למצבו המנטאלי שעשוי להחשב כסימן נוירולוגי) ובמישוש עמוד שדרה צ'אט לא הראה כאב גם לא באזור הצוואר.

בבדיקת דם שנערכה במרפאה (ספירת דם וביוכימיה) הודגם מיקרוציטוזיס (גודל כדוריות דם אדומות ממוצע נמוך מהרגיל) ועליה משמעותית באנזים ALP.

​

צ'אט אושפז במרפאה עם חשד לדלקת מעיים (גסטרואנטריטיס). הוא טופל בנוזלים לוריד, דקסטרוז,  אנטיביוטיקה, אופטלגין ומגיני קיבה. צ'אט התאושש במהירות ולאחר 24 שעות של אשפוז שוחרר הביתה עליז, שמח ושובב כרגיל עם המשך טיפול באנטיביוטיקה ל 5 ימים נוספים. יחד עם זאת הוסבר לבעלים כי בדיקות הדם לצד היותו יורקשייר טרייר מעוררות חשד לפתולוגיה מולדת שנקראת מעקף כבדי (PSS) ובני המשפחה הונחו לעקוב אחר הופעת סימנים קליניים מתאימים.

​

כשבועיים לאחר האשפוז צ'אט חזר למרפאה. משפחת תיבון עדכנה כי לאחר השחרור חזר לעצמו לגמרי וקיבל את הטיפול האנטיביוטי ללא קושי. יחד עם זאת, נצפו מספר אירועים בהם נראה כושל על רגליים אחוריות ומתקשה ללכת למספר דקות. 3 ימים לפני ההגעה קיבל חיסון משושה אחרון במרפאה ביישוב ויום לאחר מכן אכל שטויות בחצר הבית, הקיא ומאז חלה הדרדרות במצבו, הוא שקט, חסר תאבון ונראה חסר שיווי משקל.

בבדיקה פיזיקלית במרפאה נראה שקט מהרגיל אבל מגיב, מדדים חיוניים תקינים, במישוש בטני שוב חוסר נוחות ובבדיקה רקטלית נמצאה צואה שלשולית. בבדיקה נוירולוגית נראתה חולשת רגליים אחוריות ללא ממצאים נוספים. בבדיקות דם חוזרות הודגם שוב מיקרוציטוזיס, עליה נוספת ב ALP ביחס לבדיקת הדם האחרונה וירידה בכולסטרול. בצילום בטן הודגם גוף זר בקיבה. לא נראו שברים בחוליות או כל פתולוגיה אחרת שעשויה להסביר חולשת רגליים אחוריות.

בבדיקת אולטרסאונד הודגם כבד קטן ביחס למצופה וחיבור לא תקין בין וריד השער הכבדי (portal vein) לווריד הנבוב (Caudal Vena cava) שיוצר למעשה מעקף כבדי (Extra hepatic Portosystemic Shunt).  בנוסף הודגמו כליות גדולות ביחס למצופה, וכן גוף זר בקיבה.

​

קצת על הכבד ועל PSS:

הכבד הוא איבר מרכזי בגוף בעל מספר תפקידים חשובים לרבות: סילוק רעלנים מהדם, ייצור מיצי מרה המאוכסנים בכיס המרה ואחראים על פירוק של שומנים, ייצור של חלבונים שונים ואנזימים כולל פקטורי קרישה ואלבומין (החלבון המרכזי בדם). על מנת לבצע את תפקידיו כראוי הכבד זקוק לאספקה שוטפת של חמצן שמסופק לו על ידי עורק הכבד (Hepatic artery) ולאספקה של חומרי מזון (נוטריינטים) שמיוצרים במערכת העיכול ומגיעים לכבד באמצעות וריד השער (Portal Vein). מדובר בווריד גדול ומרכזי שאוסף דם "מלוכלך" כלומר, רווי ב CO2 ובנוטריינטים ממערכת העיכול, הלבלב והטחול ומוביל אותו אל הכבד שם יעבור הדם "ניקוי" מהרעלנים ותוצרי הלוואי וממנו ימשיך דרך ורידי הכבד (Hepatic veins) חזרה לוריד הנבוב (caudal Vena cava) וממנו אל הלב.

​

Protosystemic shunt (PSS) הוא אנומליה מולדת (לרוב) בכלי הדם בה קיים חיבור בין וריד השער (Portal Vein)  או אחד מסעיפיו לוריד הנבוב (Caudal Vena Cava) . במצב כזה נוצר מעקף (Shunt)  בזרימת הדם כך שדם רווי ברעלנים, CO2 ונוטרינטים ממערכת העיכול לא עובר סינון בכבד וממשיך ישירות לוריד הנבוב. במצב כזה רעלנים שונים בדגש על אמוניה מצטברים בדם ומגיעים למוח והכבד אינו מקבל את הנויטריינטים להם הוא זקוק לשם תפקודו התקין. PSS שכיח בכלבים צעירים (גורים) וניתן לראותו בשתי תצורות עיקריות: 1. מעקף "חוץ כבדי"- שכיח בכלבים מגזעים קטנים (כגון יורקשייר טרייר, פודל,מלטז, שיצו וכו')  בו המעקף נמצא מחוץ לכבד. 2. מעקף תוך כבדי- שכיח יותר בכלבים מגזע גדול- בינוני (גולדן רטריבר, לברדור, רועה אנגלי, רועה אוסטרלי וכו') ובהם המעקף נמצא בתוך הכבד עצמו.

​

הסימנים הקלייניים האופיניים ל PSS מגוונים וכוללים עיכוב בגדילה, סימני מערכת עצבים (דכאון, חולשה, לחיצת ראש אל מול הקיר, הליכה בסיבובים, עוויתות ועוד), סימני מערכת עיכול (שלשולים, הקאות, חוסר תאבון וכו') וסימני מערכת שתן (שתיה מרובה, השתנה מרובה וכו'). הסימנים הנוירולוגיים מהם סובלים כלבים עם PSS נובעים מ Hepatic Encephalopathy מצב בו רעלנים וחומרים שאמורים להיות מסולקים מהדם ע"י הכבד בדגש על אמוניה מצטברים בדם ומגיעים למוח ומובילים לסימנים עצביים.

 

צ'אט קיבל זריקת אפומורפין בכדי להשרות הקאה והקיא שאריות של צמיד גומי גדול ומספר גופים זרים נוספים קשים לזיהוי. הוא נשאר במרפאה על מנת לבצע מבחן מסוג "חומצות מרה" בצום בכדי לאשר את האבחנה של מעקף כבדי (PSS). חומצות מרה מיוצרות באופן תקין בכבד מכולסטרול ונאגרות בכיס המרה ממנו מופרשות אל מערכת העיכול דרך צינורות המרה שם מסייעות בתהליך העיכול. כחלק מהתפקוד היעיל של הגוף מרבית חומצות המרה נספגות ממערכת העיכול בתום השימוש למחזור הדם ורק חלקן הקטן מופרש החוצה דרך הצואה. חומצות המרה שנספגו למחזור הדם ישובו לכבד דרך וריד השער (Portal Vein)  ובכבד יעובדו לשימוש חוזר. לכן, מדידת ריכוז חומצות המרה בדם מהווה כלי יעיל לבדיקת התפקוד הכבדי ומערכת כלי הדם שלו. יש למדוד את רמות חומצות המרה בדם לאחר צום של 12 שעות וכשעתיים לאחר ארוחה מדודה. ריכוז חומצות מרה של 0-14 לאחר צום ורמות של 0-29.9 לאחר ארוחה בכלבים נחשבות תקינות. בדמו של צ'אט נמדד ריכוז גבוה מאוד של חומצות מרה  183 לאחר צום ורמות גבוהות מכך 216 לאחר ארוחה.

כעת הושלם התהליך האבחוני וצ'אט אובחן עם מעקף כבדי (PSS) מולד חוץ כבדי.

 

הטיפול בבעל חיים הסובל ממעקף חוץ כבדי הוא כירורגי. אולם, במרבית המקרים כלבים מאובחנים כאשר הם כבר מראים סימטומים נוירולוגים ועל כן יקדם לניתוח טיפול רפואי שמרני. במידה והסימנים הקליניים חמורים או כוללים עוויתות מומלץ לאשפז את בעל החיים בכדי לאפשר טיפול מתאים. במידה והסימנים מתונים או לאחר שיוצבו באשפוז ניתן להמשיך טיפול בבית. הטיפול כולל:

​

1. מנוחה- מנוחה מקטינה  את הדרישות המטבוליות מהכבד למינימום ועל כן תסייע במצבי PSS בהם הכבד מתקשה גם כך לבצע את תפקידו.

2. שינוי תזונתי- בעל חיים הסובל מ PSS זקוק למזון רפואי ייעודי כדוגמת L/d  של חברת Hills המכיל ריכוז מוגבל של חלבון. מרבית האמוניה נוצרת כתוצאה מפירוק של חלבון במערכת העיכול ולכן יש להגביל את רמת החלבון במזון ולהקפיד על חלבון מאיכות גבוהה בתוספת חומצות אמינו הדרושות לשם תפקוד הכבד.

3. ​

4. לקטולוז- במקור חומר משלשל שניתן במקרה זה בשל יכולתו להפחית את רמות האמוניה בדם בעזרת שלושה מנגנונים עיקריים: 1. ספיחת נוזלים למעיים וגרימת שלשול ובכך הפחתת פירוק חלבון במעיים ליצירת אמוניה (קיצור משך שהות חלבונים זמינים לפירוק במעיים). 2.  לקטולוז מפורק על ידי חיידקי המעי הגס לחומצות שומן קצרות שמחמיצות את המעיים. באווירה חומצית יוני אמוניה הופכים ליוני אמוניום שנכלאים במעיים, מסולקים בצואה ולא נספגים בדם. 3. לקטולוז מהווה סובסטרט שאינו חלבוני שמפורק על ידי חיידקי המעיים במקום חלבון ומקטין בכך את פירוק החלבון לאמוניה.  

במקרים של Hepatic encephalopathy עם סימנים נוירולוגים קשים ניתן לתת לקטולוז בחוקן ובכך לזרז את האפקט ולקצר את תחילת הפעולה. בהמשך ניתן לקטולוז כסירופ במתן לפה על בסיס יומי.

​

אנטיביוטיקה- מקובל לשלב טיפול אנטיביוטי (לרוב מסוג Metronidazole או Neomycin) בכדי להקטין את אוכלוסית חיידקי המעיים מייצרי האמוניה במעי הגס.

​

מגיני קיבה- בעלי חיים עם PSS נוטים לדימומים במערכת העיכול ולכן מומלץ לשלב בטיפול מגיני קיבה (Omeprazole).

​

תמיכה כבדית- תרופות המשלבות בתוכן חומרים וויטמינים שונים המסייעים לתפקוד הכבד של הכבד, לרגנרציה שלו ולסילוק רעלנים.

​

צ'אט אושפז במרפאה עם נוזלים, אנטיביוטיקה, מגיני קיבה, תמיכה כבדית, לקטולוז והחלפת מזון למזון מסוג  L/d של חברת Hills. השיפור הקליני היה מהיר מאוד והסימנים הקליניים נעלמו לחלוטין כבר ביום שלמחרת צ'אט חזר להיות עליז ושמח ושוחרר לביתו עם טיפול תרופתי עד לקביעת מועד לניתוח. היות ומדובר בגור יורקי קטנטן החלטנו להמתין עם הניתוח חודשיים על מנת לאפשר לו לגדול קצת ולהעלות משקל גוף ובתנאי שהסימנים הקליניים נשלטים ע"י הטיפול התרופתי.

​

כאמור תיקון כירורגי הוא הטיפול המומלץ ב PSS מולד "חוץ כבדי". במהלך הניתוח נעשית גישה לחלל הבטן ומאתרים את כלי הדם המדובר בכדי לסגור אותו. סגירה הרמטית ומיידית של כלי הדם עשויה לגרום לעליה חדה מדי ויתר לחץ דם בכלי הדם של הכבד. במקרה של צ'אט כלי הדם נסגר בעזרת יריעת צלופן שהונחה סביבו בצורה רפויה. צלופן גורם להיווצרות רקמה פיברוטית וסגירה הדרגתית של כלי הדם.

צ'אט התאושש מהניתוח במהרה ושוחרר לביתו עם המשך טיפול תרופתי זהה. הגמילה מטיפול תרופתי היא הדרגתית ונעשית במקביל לבדיקות תקופתיות של רמות חומצות המרה. היום, כשלושה חודשים לאחר הניתוח צ'אט כבר נגמל מהטיפול התרופתי וחזר לאכול מזון רגיל. בדיקת חומצות מרה אחרונה הצביעה על תפקוד תקין של הכבד.